学生

基本

情况

姓 名

性 别

出生年月

籍贯

身份证

号 码

家庭

人口

手机号码

详细通

讯地址

邮政编码

家长手机号码

户口性质

□城镇 □农村

学费

标准

元/年

住宿费

标准

元/年

家庭

成员

情况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

特殊

群体

类型

□1.建档立卡贫困家庭学生 □2.最低生活保障家庭学生

□3.特困供养学生 □4.孤残学生

□5.烈士子女 □6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女

影响

家庭

经济

状况

其他

有关

信息

□1.家庭人均年收入： 元。

□2.家庭遭受自然灾害情况：

□3.家庭遭受突发意外事件：

□4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：

□5.家庭成员失业情况：

□6.家庭欠债情况：

□7.其它情况：

（注：1.请按实际情况勾选，并注明相应情况；2.请尽可能提供相应佐证材料。）

个人

承诺

承诺内容：

（注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”）

学生本人

（或监护人）

签 字

年 月 日

班级

评议

建议

A.家庭经济特别困难 □

B.家庭经济困难 □

C.家庭经济一般困难 □

D.家庭经济不困难 □

陈述理由：

评议小组组长签字：

年 月 日

院（系、

年级）

意见

经评议小组推荐、本院（系、年级）认真审核并公示 个工作日后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。建议调整为：

调整理由：

工作组组长签字（加盖部门公章）：

年 月 日

校级

认定

意见

经学生所在院（系、年级）提请，本机构认真核实并公示 个工作日后，

￡ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。建议调整为：

调整理由：

负责人签字（加盖部门公章）：

年 月 日