学生姓 名
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| 专业及班级
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| 学号
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1、每月消费额调查：你在校每月平均生活费用估算为
你经常就餐的地方：□食堂 □校外就餐 □回家吃 □其它
伙食每月花费估计： 元
是否吸烟：□否 □是 烟草品牌 估计每月吸烟花费 元
其它生活花费（交通、服装、学习等）估计平均每月 元
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2、是否校外租房：□没有 □有 如果你的选择是“有”，请填写下面选项
每月租金 元，你租房的目的 是否经校方允许
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3、是否拥有手机：□没有 □有：手机品牌及型号
价格 元 □全新 □二手 来源渠道:□自购 □其它 每月话费 元
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4、是否拥有电脑：□没有 □有 如果你的选择是“有”，请填写下面选项
□全新 □二手 来源渠道:□自购，价格 元 □其它 每月上网费 元
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5、上网及其它交际费用：□没有 □很少 □较多 □很多
你在这方面的花销平均每月大约花费 元
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6、你每月日常开支的主要收入来源（可多选并提供比例）
□父母提供 %□亲友提供 % □自已打工 %□社会捐助
□学校资助（奖、助、勤、贷） %□其它途径 ， %
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7、学杂费开支的收入来源：
□已完清 □欠费 元
□国家助学贷款 □父母提供 □亲友支持 □自已打工
□社会捐赠 □奖学金 □其它来源：
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8、个人身体状况：□健康 □曾经患过 已治愈
□曾经患过 目前仍在治疗，每月治疗花费 元
保险情况：□未购买任何保险 □购买了“学生平安保险”
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